FONDO EUROPEO PER GLI AFFARI MARITTIMI E LA PESCA

Priorità n. 4 – Strategie di sviluppo locale di tipo partecipativo
Attuazione del Piano di Azione del Gruppo di Azione Costiera (GAC) FVG

Modello 4

DOMANDA DI ANTICIPO

Misura 4.63.2
Esecuzione delle operazioni

Art. 63 del Reg. (UE) n. 508/2014

Alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale risorse agricole, forestali e ittiche 
Servizio caccia e risorse ittiche
Via Sabbadini, 31
33100 UDINE

Per tramite 
Aries Società Consortile a responsabilità limitata–        Capofila   GAC FVG
Piazza della Borsa, 14
34121 TRIESTE
gacfvg@pec.vg.camcom.it

Programma Operativo FEAMP 2014-2020 (art. 63 del Reg. (CE) n. 508/2014)
Misura 4.63.2._ “_______________________________________”

DGR di approvazione Avviso pubblico n. ____________ del ____/____ / 2021
Codice identificativo FEAMP _________________________________
Il richiedente in qualità di legale rappresentante:
Cognome	Nome	Data e luogo di nascita	
		___ / ___ / ______
__________________________	
Cod. fiscale	Indirizzo	
	Via:	n.	
Città	CAP	Prov. 	
			
E-mail:	
	
CHIEDE
per conto della ditta:
Ragione sociale			
	
Attività principale (Codice ATECO 2007):	Attività secondarie (Codici ATECO 2007):	
					
Indirizzo sede legale	
Via:	n.	
Cap.	Città	Prov. 	
			
P.IVA	Cod. fiscale	
		
PEC	

L’anticipo del contributo, con riferimento al:
Identificativi progetto FEAMP 2014 - 2020	
CUP		
decreto di impegno	n. ______________ di data _____ / _____ / _______
data notifica decreto di impegno _____ / _____ / _______	
titolo del progetto	
	
spesa totale ammessa	€_____________________________,______	
contributo concesso	€_____________________________,______	
anticipo richiesto sul contributo	€_____________________________,______  (*)
(*) fino a un massimo del 40% sul contributo concesso, entro 3 mesi dalla data di notifica del decreto di impegno	
a tal fine allega:
DOCUMENTO 	ALLEGATO	
Polizza fideiussoria		
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà sottoscritta dal beneficiario e dal direttore dei lavori se del caso, attestante l’inizio della realizzazione del progetto corredata da fotocopia della prima fattura o altra documentazione.		

COORDINATE PER IL PAGAMENTO			

SWIFT (o BIC) – COORDINATE BANCARIE / IBAN – COORDINATE BANCARIE 
Cod.
Paese		Cod.
Contr.
Intern.		Cod.
Contr.
Naz.		ABI		CAB		n. Conto corrente	

Presso l’istituto: ________________________________________________________________________

SOTTOSCRIZIONE DELL’ISTANZA	

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.
ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO	
Tipo di documento		
Numero documento		
Rilasciato da		
Il	___ / ___ /_______	
Data di scadenza	___ / ___ /_______	

Luogo, data  _____________________________ , ___ / ___ /_______
In fede
Il legale rappresentante 
____________________________

Sottoscrizione ai sensi dell'art. 38 c.2 DPR n. 445/2000. Allegare copia fotostatica non autenticata di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.