FONDO EUROPEO PER GLI AFFARI MARITTIMI E LA PESCA
Priorità n. 4 – Strategie di sviluppo locale di tipo partecipativo
Attuazione del Piano di Azione del Gruppo di Azione Costiera (GAC) FVG

Modello 6

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE STATO AVANZAMENTO LAVORI (SAL) O SALDO DEL CONTRIBUTO

Misura 4.63.2
Esecuzione delle operazioni

Art. 63 del Reg. (UE) n. 508/2014

Alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale risorse agricole, forestali e ittiche 
Servizio caccia e risorse ittiche
Via Sabbadini, 31
33100 UDINE

Per tramite 
Aries  Società Consortile a responsabilità limitata –        Capofila   GAC FVG
Piazza della Borsa, 14
34121 TRIESTE
gacfvg@pec.vg.camcom.it

Programma Operativo FEAMP 2014-2020 (art. 63 del Reg. (CE) n. 508/2014)
Misura 4.63.2._ “____________________________________________”

Decreto di approvazione del bando n. ____________ del ____/____ / 2019
Codice identificativo FEAMP _________________________________
Il richiedente in qualità di legale rappresentante:
Cognome	Nome	Data e luogo di nascita	
		___ / ___ / ______
____________________________	
Cod. fiscale	Indirizzo	
	Via:	n.	
Città	Cap.	Prov. 	
			
E-mail	
	
CHIEDE
per conto della ditta:
Ragione sociale			
	
Attività principale (Codice ATECO 2007):	Attività secondarie (Codici ATECO 2007):	
					
Indirizzo sede legale	
Via:	n.	
Cap.	Città	Prov. 	
			
P.IVA	Cod. fiscale	
		
PEC	
	
la  liquidazione per stato avanzamento lavori (SAL);
oppure
la  liquidazione del saldo del contributo;
con riferimento al progetto FEAMP:
Localizzazione progetto	
Località /Indirizzo / n. civ.		
Comune / CAP/ prov.		
Scheda progetto	
CUP		
decreto di impegno	n. ______________ di data  _____ / _____ / _______
data notifica decreto di impegno _____ / _____ / _______	
titolo del progetto	
	
spesa totale ammessa	€_____________________________,______	
contributo concesso	
€_____________________________,______	
anticipo liquidato	NO 	SI  per  €_____________________________,______
Decreto concessione anticipo n. ________ di data  _____ / _____ / _______	
variante autorizzata	NO 	SI  atto concessione variante n. ________ di data  _____ / _____ / ______	
proroga concessa	NO 	SI  atto concessione proroga n. ________ di data _____ / _____ / ______	
Spese sostenute	
€_____________________________,______	
a tal fine allega la seguente documentazione ai fini della:
 liquidazione per stato avanzamento lavori (SAL) ;
DOCUMENTO 	ALLEGATO	
Relazione dettagliata dello stato avanzamento lavori 		
Documentazione spese sostenute		
Copia documenti contabili attestanti gli avvenuti pagamenti 		
Dichiarazioni liberatorie emesse dalle ditte fornitrici, rese ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445  	7	
Eventuale altra documentazione inerente: autorizzazioni, pareri, certificati di regolare esecuzione dei lavori , agibilità, ecc..		
oppure
 liquidazione del saldo del contributo;
DOCUMENTO 	ALLEGATO	
Relazione finale del progetto con riferimento alla scheda progettuale e agli indicatori di risultato (Allegato 2)		
Rendicontazione delle spese sostenute		
Copia documenti contabili attestanti gli avvenuti pagamenti 		
Dichiarazioni liberatorie emesse dalle ditte fornitrici, rese ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445  	7	
Estratto del libro dei cespiti o registro beni ammortizzabili con riferimento a tutti i beni oggetto di finanziamento a valere sull’intero progetto		
Eventuale altra documentazione inerente: autorizzazioni, pareri, certificati di regolare esecuzione dei lavori , agibilità, ecc..		
Le fatture, inerenti le forniture devono contenere la specifica indicazione dei beni, servizi acquistati e delle opere realizzate. Ove presente, il numero di matricola di fabbricazione o elemento identificativo del bene;
Sulle fatture comprovanti le spese effettivamente sostenute deve essere riportata la dicitura “PO FEAMP (2014-2020) Misura_______ -Codice progetto _________ - CUP_________ “;
Nelle causali di pagamento delle fatture comprovanti le spese effettivamente sostenute deve essere riportata la dicitura “PO FEAMP (2014-2020) Misura_______ -Codice progetto _________ - CUP_________ “;

ELENCO GIUSTIFICATIVI DI SPESA	
N.	Giustificativo quietanzato di spesa (n.)	Data	Fornitore	Imponibile
(€)	IVA
 (€)	Totale
 (€)	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							
9							
10							
11							
12							
13							
…							
Totale (€)				

COORDINATE PER IL PAGAMENTO			

SWIFT (o BIC) – COORDINATE BANCARIE / IBAN – COORDINATE BANCARIE 
Cod.
Paese		Cod.
Contr.
Intern.		Cod.
Contr.
Naz.		ABI		CAB		n. Conto corrente	

Presso l’istituto: ________________________________________________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

ai sensi delle vigenti disposizioni comunitarie e nazionali, chiede di essere ammesso al regime di aiuti previsti dal Reg. (UE) 1303/2013, come dal Programma Operativo – FEAMP 2014/2020, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione non veritiere, di formazione o uso di atti fatti, richiamate dall’art. 76  D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000;
DICHIARA
-	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione vigente, di non aver in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e di non versare in stato di sospensione dell’attività commerciale;
-	che le opere, forniture, acquisti e servizi sono stati effettuati entro il termine prescritto e sono conformi a
                quanto ammissibile;
-	il pagamento richiesto è supportato dai dovuti documenti, amministrativi e tecnici, probanti;
-	di essere a conoscenza dell'impegno di mantenimento della destinazione d'uso del bene (ove pertinente);
-	di essere a conoscenza dell'impegno di garantire la conservazione per 5 anni dei titoli di spesa originali utilizzati per la rendicontazione delle spese sostenute, con decorrenza dalla data di richiesta del saldo finale;
-	che le spese effettuate per l'operazione, giustificate dai documenti allegati, sono conformi all'operazione
-	completata per la quale è stata presentata ed accolta la domanda di sostegno;
-	di aver allegato alla presente domanda i documenti giustificativi contabili (fatture quietanzate, liberatorie dei fornitori, estratto conto delle spese effettuate, Mod.F24 utilizzato per il versamento delle relative ritenute d’acconto).

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA	

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.
ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO	
Tipo di documento		
Numero documento		
Rilasciato da		
Il	___ / ___ /_______	
Data di scadenza	___ / ___ /_______	

Luogo, data  _____________________________ , ___ / ___ /_______

In fede
Il legale rappresentante 
____________________________
Sottoscrizione ai sensi dell'art. 38 c.2 DPR n. 445/2000. Allegare copia fotostatica non autenticata di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.